RICHIESTA CERTIFICATO DI CHIUSA INCHIESTA

ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA
PRESSO IL TRIBUNALE DI CALTAGIRONE

Proc. pen.	N. _________________                                      PROT. C.I. N. __________________

Il/La sottoscritt_  _________________________________________________________________
nat_ a __________________________________________________ il ______________________
residente a ____________________________ via _______________________________________
in qualità di:		 parte offesa
		 persona delegata dalla parte offesa ___________________________________

C H I E D E
il rilascio del certificato di chiusa inchiesta relativamente al procedimento penale iscritto a seguito del reato di ______________________________________________________________________
denunciato il _______________  presso _______________________________________________
ai fini  __________________________________________________________________________

CALTAGIRONE, _____________________
			firma del richiedente
			_________________________________

Identificato mediante ______________________________________________________________

=======================================================================
ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritt_ _____________________________ delega _______________________________
nat_ a __________________ il _________ a presentare la suestesa istanza e a ritirare il certificato.
Si allega copia del documento di riconoscimento.
CALTAGIRONE, ___________
			firma del richiedente
			_________________________________
=======================================================================N.B.:	Per il rilascio del certificato occorre una marca per diritti di cancelleria da euro 3,54 da consegnare
	all’atto del ritiro.

Rilasciato in data ________________       firma per ricevuta ________________________