RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Caltagirone

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
 dalla nascita 		 da oltre cinque anni
 dal ___________	   (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________)
                      (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________) 

CHIEDE
 il rilascio di _______certificato/i dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
    allegando _______ marca per diritti di cancelleria (euro 3,86) _____marca da bollo di euro 16,00
 il rilascio, senza spese, di n. _______certificato/i dei carichi pendenti ( per uso adozione)	
Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Caltagirone, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/Lasottoscritto/a(*)delega 
il/la sig.       _______________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Riservato all’ufficio	
	Registro certificati	Diritti riscossi	
		 euro 3,54	
	n. _____________		

	
	data____________		

Il P.M., vista la richiesta, autorizza il rilascio dei certificati dei carichi pendenti.

Caltagirone, __________________			 d’ordine del Procuratore della Repubblica 
						              Il Funzionario Responsabile del Casellario
   							                Dott. Alberto Guarneri			

RITIRATO IL________________

FIRMA______________________________